問診票ダウンロード

当院では、初めて来院された方に問診票の記入または入力をお願いしております。

下記から問診票を印刷し記入して持ってきて頂くか、インターネット上で問診票を入力してきて頂くと待ち時間を少し短縮できるようになります。

他の病院で薬をもらっている方は、薬の名前を書く欄もありますので、ご記入の上お越し下さい。
ご記入がなくてもお薬手帳などわかるものをお持ちいただいても結構です。

問診票は印刷・記入かインターネット上の入力かどちらか一方で構いません