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5 住所※
［記入例：釧路市昭和南3-10-12］
6 電話番号※
［記入例：0154-55-4187］
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9 カルテNO（患者番号）
［お手元の診察券を参照］
10 花粉の種類を選択
シラカバ ハンノキ
イネ科(ｵｵｱﾜｶﾞｴﾘ･ｶﾓｶﾞﾔ)
ヨモギ
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